Van infecties tot sterfte: topje van de ijsberg?

In Nederlands is een dergelijk bloedonderzoek gedaan in een representatieve bevolkingsgroep.. De resultaten uit de periode juni/juli geven een beeld van het aantal infecties uit de eerste golf. Hieruit bleek dat in deze periode 4,5% van de deelnemers antistoffen hadden tegen SARS-CoV-2 (2). Met ruim 17 miljoen inwoners zou dit betekenen, dat bijna 800.000 personen een infectie hebben doorgemaakt tijdens de eerste golf. Uitgaande van 11.500 ziekenhuisopnames tot 1 juli (3), zou de kans op een opname na infectie ongeveer 1,5% zijn (Figuur 1). De kans op IC Intensive care (Intensive care) opname, uitgaande van 2.900 opnames (4), is dan ongeveer 0,35%.

Figuur 1: Klinische piramide van COVID-19 op basis van gegevens van de eerste golf. Sterfte vindt zowel in als buiten het ziekenhuis plaats en ontbreekt daarom in deze piramide. Hierdoor tellen de kansen in de piramide niet op tot 100%. Figuur aangepast van (5)

Jongeren rond de 20 jaar hadden vaker antistoffen in hun bloed dan oudere volwassenen en kinderen (Figuur 2). Ouderen boven de 85 jaar hadden ook vaak antistoffen. Dit is echter gebaseerd op een klein aantal deelnemers van 85 jaar of ouder. De kans op ziekenhuisopname neemt snel toe met de leeftijd, met de hoogste incidentie per 100.000 personen in de leeftijdsgroep 75-84 jaar (Figuur 2).

Figuur 2: Linker figuur toont het percentage personen met antilichamen tegen het SARS-CoV-2 virus naar leeftijd in de periode juni/juli. Gegevens afkomstig van de Pienter corona 2 studie van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) (2). Onzekerheidslijnen geven het 95%-betrouwbaarheidsinterval weer. De bovenzijde van het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de 85+ jarigen valt vanwege grafische redenen van het figuur af.  Deze bedraagt 22,2%. Rechter figuur toont de incidentie van ziekenhuisopnames per 100.000 personen vanaf begin van de uitbraak tot 1 juli. In het blauw de laboratorium-bevestigde ziekenhuisopnames zonder IC opname en in het oranje ziekenhuisopnames met IC opname. Gegevens ziekenhuisopnames berekend met gegevens van NICE (3, 4).

Sterfte door COVID-19

Het aantal bevestigde sterfgevallen door COVID-19 tijdens de eerste golf was 6.135. Uitgaande van 800.000 infecties zou de sterftekans ongeveer 0,8% zijn. In werkelijkheid zal het aantal sterfgevallen door COVID-19 hoger liggen, omdat niet iedereen is getest. Door het aantal extra sterfgevallen te vergelijken met wat normaal is rond die tijd, de zogenoemde oversterfte, kun je het totaal aantal mensen dat mogelijk door COVID-19 is overleden inschatten.

Volgens modelschattingen van RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), bedraagt de oversterfte door COVID-19 in de periode maart tot juli ongeveer 9.900 doden. Deze geschatte oversterfte komt overeen met de 10.067 personen in de periode maart tot en met juni 2020, bij wie de behandelend arts COVID-19 als vastgestelde of vermoedelijke doodsoorzaak heeft gerapporteerd (6). Indien we ervan uitgaan dat al deze personen daadwerkelijk zijn overleden aan COVID-19, stijgt de sterftekans naar 1,3%. Net als bij ziekenhuisopnames neemt de sterftekans toe boven de 65 jaar. Ouderen boven de 85 jaar hebben de hoogste sterftekans

Korte en lange termijn effecten van COVID-19

Bij ongeveer 98% van de patiënten leidt een infectie met SARS-CoV-2 niet tot een ziekenhuisopname of sterfte (Figuur 1). Toch kunnen deze mensen heftige griepachtige symptomen krijgen, zoals koorts, hoesten, benauwdheid en hoofdpijn (7). Een ander deel zal echter nauwelijks of helemaal geen klachten hebben. Mensen met een ernstig ziektebeeld krijgen een longontsteking of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Dit is een uitgebreide ontsteking met een sterke reactie van het immuunsysteem, die leidt tot falen van het ademhalingssysteem. Patiënten met ARDS hebben extra zuurstof nodig of moeten zelfs aan de beademing op de intensive care (IC Intensive care (Intensive care)). Ook bloedstolsels komen bij deze patiënten voor. Het verblijf op IC door COVID-19 is lang; patiënten verbleven daar tijdens de eerste golf gemiddeld 20 dagen (8).

Er komt meer en meer kennis over de langere termijn gevolgen van mensen die COVID-19 gehad hebben. Het is bekend dat het verblijf op een IC kan leiden tot klachten die vallen onder Post Intensive Care Syndroom (PICS) (9). Dit betreft dan bijvoorbeeld psychische, cognitieve en fysieke problemen. Een IC-opname door COVID-19 kan op langere termijn extra longklachten geven, doordat men langere tijd kunstmatige beademd is. Er zijn ook aanwijzingen dat ex-COVID-19 patiënten, die niet opgenomen zijn, last houden van klachten, zoals vermoeidheid, hoesten, kortademigheid en gewrichtspijn (10). Ook zou COVID-19 impact kunnen hebben op het hart, de longen en de hersenen. Deze kennis is nog beperkt. Wel is duidelijk dat de groep ex-patiënten met langdurige klachten gestaag groeit (11).

Ziektelast van COVID-19 tijdens eerste golf

De ziektelast is een veelgebruikte maat, om de hoeveelheid gezondheidsverlies in een bevolking door een ziekte weer te geven. De ziektelast wordt uitgedrukt in disability adjusted life years (DALY’s). DALY’s omvatten zowel het aantal verloren levensjaren door vroegtijdige sterfte, als het aantal levensjaren geleefd in verminderde gezondheid. Voor COVID-19 is de ziektelast tijdens de eerste golf geschat op basis van patiënten die positief zijn getest op COVID-19 met een laboratoriumtest. Dit is een ondergrens, omdat niet iedereen met klachten getest is op het virus.

Op basis van bevestigde patiënten is de totale ziektelast geschat op 58.500 DALY’s (Tabel 1). Het aantal verloren levensjaren door vroegtijdige sterfte is verantwoordelijk voor 99% van de DALY’s. Deze schatting van de ziektelast omvat alleen de kortetermijngevolgen van een patiënt met COVID-19, omdat de langetermijngevolgen nog niet duidelijk zijn. Het aandeel van jaren geleefd in verminderde gezondheid ten opzichte van de verloren levensjaren neemt toe, als er meer bekend is over de langetermijngevolgen.

Tabel 1: Geschatte ziektelast van de laboratorium-bevestigde COVID-19 gevallen in Nederland tijdens de voorjaarsgolf (tot 1 juli). Onderliggende methode en databronnen worden nog gepubliceerd in Staat van Infectieziekten in Nederland 2019 (12). DALY’s boven de 250 zijn afgerond op tientallen, DALY’s boven de 2500 op honderdtallen.

 IC: intensive care, YLD: ziektejaarequivalenten, YLL: verloren levensjaren, DALY’s: disability-adjusted life years

Figuur 3 laat de ziektelast per leeftijdsgroep zien. Hierbij moet worden aangetekend, dat niet alle leeftijdsgroepen in dezelfde mate zijn getest. Wel geeft het weer dat de ziektelast van COVID-19 stijgt met de leeftijd. De COVID-19 ziektelast van ouderen van 65 jaar en ouder is 83% van de totale COVID-19 ziektelast.

Werkelijke ziektelast van COVID-19 hoger

In werkelijkheid is de ziektelast door COVID-19 in de eerste golf hoger, omdat lang niet alle patiënten met symptomen zijn getest op het virus. Als we uitgaan van de 9.900 mogelijke sterfgevallen door COVID-19 op basis van oversterftecijfers, stijgt de ziektelast door COVID-19 van 58.500 naar 87.600 DALY’s. Als we daarbovenop nog aannemen dat elke COVID-19 patiënt met milde symptomen er daadwerkelijk 10 zijn. En dat ook het aantal ziekenhuisopnames met 10% is onderschat. Dan stijgt het aantal DALY’s naar 87.900 (Tabel 2).

Tabel 2: Geschatte ziektelast van mogelijke COVID-19 gevallen in Nederland tijdens de eerste golf (tot 1 juli). Hierbij is gebruik gemaakt van oversterftecijfers van maart tot juli, gerekend met een onderschatting van ziekenhuisopnames van ongeveer 10%, en gerekend met ongeveer tien keer zo veel milde ziektegevallen dan er bevestigd zijn. DALY’s boven de 250 zijn afgerond op tientallen, DALY’s boven de 2500 op honderdtallen.

IC: intensive care, YLD: ziektejaarequivalenten, YLL: verloren levensjaren, DALY’s: disability-adjusted life years

Ziektelast COVID-19 vergeleken met griep

De ziektelast van de bevestigde COVID-19 gevallen tijdens de eerste golf, kunnen we vergelijken met andere virussen. In Nederland is het influenzavirus, dat griep veroorzaakt, doorgaans de infectieziekte met de hoogste ziektelast. De afgelopen vijf winterseizoenen was de ziektelast van het influenzavirus gemiddeld 12.000 DALY’s per seizoen (13). Uitschieter was het seizoen 2017/2018 met 18.600 DALY’s. De ziektelast van bevestigde COVID-19 gevallen tijdens de eerste golf is 58.000 DALY’s. Dat is dus bijna vijf keer zo hoog als die van een gemiddeld influenzaseizoen over de afgelopen vijf jaar. En ruim drie keer zo hoog als het zwaarste influenzaseizoen. De ziektelast van COVID-19 is in de eerste golf beperkt door de ‘intelligente lockdown’. Zonder maatregelen was de ziektelast van COVID-19 aanzienlijk hoger geweest.

e gebruiken hier een gemiddeld influenzaseizoen als referentiepunt. De ziektelast van een influenzapandemie zou veel groter zijn, dan de ziektelast van een gemiddeld of zwaar influenzaseizoen. Ook is de schatting van de ziektelast van influenza minder zeker dan die van COVID-19. Dit komt, omdat in een normale winter nauwelijks wordt getest op het influenzavirus. Een vergelijking tussen de ziektelast door COVID-19 met oversterfte tijdens de eerste golf, en de ziektelast van een influenzaseizoen met oversterfte door influenza is lastig. De oversterfte tijdens het influenzaseizoen wordt namelijk ook beïnvloed door andere luchtwegpathogenen die in de winter rondgaan of door andere effecten van koude periodes op de gezondheid.

De tweede golf

De ziektelast van COVID-19 zal dit jaar verder toenemen door de tweede golf. Tot november was het geschatte aantal besmettingen tijdens de tweede golf vergelijkbaar met de eerste golf (14). Ook laat de tweede golf eenzelfde beeld zien als het bloedonderzoek na de eerste golf: namelijk dat de meeste besmettingen onder jongvolwassenen plaatsvinden. De sterftekans in de tweede golf is wel lager dan tijdens de eerste golf. Hier kunnen verschillende factoren aan hebben bijgedragen. Zo zijn tijdens de tweede golf COVID-19 patiënten eerder gediagnosticeerd dan tijdens de eerste golf. Ook zijn de behandelingsmogelijkheden in ziekenhuizen toegenomen. Daarnaast is door de minder snelle stijging van het aantal besmettingen het zorgsysteem minder overbelast geraakt. Door de nog oplopende ziektelast zou COVID-19 dit jaar in de top 10 kunnen komen van aandoeningen met de hoogste ziektelast.