Een nieuw coronavirus, een nieuwe ziekte

Het nieuwe coronavirus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) is een virus dat van mens op mens overdraagbaar is (1). De oorsprong van het SARS-CoV-2 virus is niet bekend. Men gaat ervan uit dat het virus een dierlijke oorsprong heeft, waarbij het virus lijkt op coronavirussen die circuleren onder vleermuizen. Eerdere coronavirussen die uitbraken onder mensen veroorzaakten, zijn het SARS-virus in 2003 en het MERS-virus in 2012.

Het SARS-CoV-2 virus veroorzaakt de ziekte COVID-19. Dit staat voor Corona Virus Disease 2019. Het ziektebeeld van COVID-19 verschilt enorm tussen personen. Het varieert van geen symptomen of milde griepachtige symptomen tot ernstige longschade met de dood tot gevolg (2). Ouderen en mensen met een onderliggende chronische ziekte hebben de hoogste kans op een ernstig ziekteverloop (3). Omdat we het virus nog maar kort kennen, is er nog veel onbekend over het virus zelf en de impact op de gezondheid. Zo zijn bijvoorbeeld de langetermijngevolgen van COVID-19 nog onduidelijk.

Verspreiding voornamelijk via druppels, ook andere paden mogelijk

Het virus verspreidt zich voornamelijk via druppels uit de luchtwegen (4). Mensen verspreiden deze druppels door hoesten, niezen, praten of zingen. Iemand die dichtbij staat, kan deze druppels inademen. Ze kunnen ook indirect via iemands handen in de mond, neus of ogen komen. Het virus kan mogelijk ook via besmette oppervlakken overgedragen worden, maar deze kans lijkt klein. De rol van kleine druppels die in de lucht blijven hangen, ook wel aerosolen genoemd, is nog onzeker. Er zijn situaties beschreven waarbij overdracht via aerosolen niet kan worden uitgesloten. Bijvoorbeeld in slecht geventileerde ruimtes, of bij activiteiten waarbij veel aerosolen in de lucht worden gebracht. Denk aan medische handelingen of sporten. Het is nog onduidelijk in hoeverre virusdeeltjes die in aerosolen zitten daadwerkelijk tot een infectie kunnen leiden. Ook verspreiding via ventilatiesystemen is onduidelijk. Erfelijk materiaal van SARS-CoV-2 is ook aangetroffen in urine en ontlasting. Er zijn echter geen beschrijvingen bekend dat mensen via deze weg zijn besmet.

Besmettelijkheid SARS-CoV2 groter dan de griep, kleiner dan mazelen

Hoe snel een epidemie groeit hangt af van de gemiddelde tijd tussen twee opeenvolgende infecties en het gemiddeld aantal personen dat een geïnfecteerd persoon besmet. Op basis van gegevens over de eerste ziektedag van COVID-19 patiënten is geschat dat de gemiddelde tijd tussen twee opeenvolgende infecties gemiddeld 4 dagen is (5). Het gemiddeld aantal personen dat door een geïnfecteerde wordt besmet is het reproductiegetal R. Dit hangt af van de kans dat iemand een ander besmet bij contact, het aantal contacten per tijdseenheid en de duur van de besmettelijke periode. Het reproductiegetal in een situatie zonder maatregelen en immuniteit in de bevolking wordt het basaal reproductiegetal (R0) genoemd. Zo is de R0 van SARS-CoV-2 geschat op gemiddeld 2,5, met een variatie van 1.8-3.6 (6). De R0 van SARS-CoV-2 is daarmee hoger dan bijvoorbeeld het influenzavirus (R0 = 1,5-3,0), dat griep veroorzaakt, maar veel lager dan bij mazelen (R0 = 12-18) (Tabel 1). De R0 varieert tussen landen of specifieke groepen binnen de bevolking. Dit kan komen door verschillen in de opbouw van de bevolking of het aantal contacten binnen groepen. Bovendien is de R0 een gemiddelde. Zo wordt bij SARS-CoV-2 gedacht dat slechts een klein deel van de besmettelijke personen verantwoordelijk is voor een groot deel van de besmettingen. Deze personen worden zogenaamde ‘superspreaders’ genoemd. Met wiskundige modellen wordt geschat dat slechts 10-20% van de besmette patiënten verantwoordelijk is voor zo’n 80% van de besmettingen (7-9).

Tabel 1: Basaal reproductiegetal voor verschillende infectieziekten die van mens op mens overdraagbaar zijn (6, 10, 11).

Infectieziekte

Belangrijkste manier van overdracht

R0

Mazelen

Luchtweg, aerosolen

12-18

Waterpokken

Luchtweg, aerosolen

10-12

Polio

Fecaal-oraal

5-7

SARS-CoV-2

Luchtweg, druppels

1,8-3,6

Ebola

Lichaamsvochten

1,5-2,5

Influenza virus

Luchtweg, druppels

1,5-3,0

SARS

Luchtweg, druppels

2-4

MERS

Luchtweg, druppels

0,3-0,8

 

Verspreiding door mensen zonder symptomen

Hoe snel een epidemie kan groeien wordt ook beïnvloed door de ernst van de symptomen tijdens de besmettelijke periode. De meeste mensen met SARS-CoV-2 hebben milde klachten, maar zij kunnen dan wel andere mensen besmetten. Daarom wordt mensen gevraagd ook bij milde klachten al thuis te blijven en zich te laten testen. Daarnaast kunnen mensen al 1-2 dagen voordat ze symptomen krijgen besmettelijk zijn, namelijk tijdens de incubatietijd (12). De incubatietijd is de periode tussen het moment van infectie en het moment van krijgen van symptomen. Voor SARS-CoV-2 is de gemiddelde incubatietijd 5 tot 6 dagen (13). In een situatie met maatregelen tegen verspreiding vindt mogelijk de helft van de virusoverdracht plaats in de periode dat mensen nog geen symptomen hebben (12). Er zijn ook mensen die het virus bij zich dragen, maar helemaal geen symptomen krijgen. Het aandeel van deze personen in de verspreiding van het virus is nog onduidelijk.

Eerste golf in Nederland begon in februari 2020

De eerste gerapporteerde infectie met SARS-CoV2 was in december 2019 in Wuhan, China. In de maanden erna verspreidde het virus zich snel over de wereld en veroorzaakte het een pandemie. Het eerste COVID-19 geval in Nederland werd gerapporteerd op 27 februari 2020. Dit betrof een patiënt die terugkeerde uit Noord-Italië. Het virus was waarschijnlijk al eerder die maand aanwezig in Nederland. Het is bekend dat het SARS-CoV-2 virus onder andere via bezoekers van skigebieden in Oostenrijk en Noord-Italië naar Nederland is gekomen. Na het eerste bekende geval eind februari steeg het aantal patiënten snel. Hierbij werden relatief de meeste gevallen gemeld in de provincies Limburg en Noord-Brabant. De eerste overleden COVID-19 patiënt in Nederland werd gerapporteerd op 6 maart 2020.

Ziekenhuiscapaciteit in het nauw, maatregelen nodig

De hoge aantallen COVID-19 patiënten dreigden de capaciteiten aan ziekenhuisbedden en ICIntensive care-bedden te overspoelen. Hierdoor voerde de Nederlandse overheid halverwege maart landelijke maatregelen in om de verspreiding van SARS-CoV-2 te beperken. De maatregelen hebben als doel om het reproductiegetal te laten dalen. We spreken dan van het effectieve reproductiegetal (Rt), het gemiddeld aantal personen dat een geïnfecteerd persoon daadwerkelijk besmet. Als Rt lager dan 1 is dooft de epidemie uit. De maatregelen werden eerst in Noord-Brabant ingevoerd, en een week later in het gehele land. Het gehele pakket van maatregelen, afgekondigd op 15 maart 2020, kreeg de naam ‘intelligente lockdown’. In Tabel 2 staat een overzicht van de meest ingrijpende maatregelen die in maart in Nederland werden ingevoerd en op welk aspect ze ingrijpen. Zo zijn maatregelen als thuiswerken en sluiting van horeca en scholen bedoeld om het aantal contacten tussen mensen te verminderen. Hygiënemaatregelen en afstand houden zijn bedoeld om de kans op overdracht bij een contact te verlagen. Het tijdig in isolatie gaan bij klachten heeft als doel om de duur van besmettelijkheid richting contacten te verkorten.

Tabel 2: Overzicht van invoering van belangrijkste landelijke maatregelen tegen de verspreiding van SARS-CoV-2 tijdens de eerste golf in Nederland

Maatregel

Grijpt in op:

Ingevoerd*

Start uitfasering

Geen handen schudden

Overdrachtskans

9 maart

-

Geen grote evenementen

Aantal contacten

12 maart

-

Zelf-isolatie bij klachten

Aantal contacten

12 maart

-

Thuis werken indien mogelijk

Aantal contacten

12 maart

-

Oproepen tot ‘social distancing’

Overdrachtskans / Aantal contacten

15 maart

-

Sluiting horeca

Aantal contacten

15 maart

1 juni

School sluiting

Aantal contacten

16 maart

11 mei

*Datum van landelijke invoering. Sommige maatregelen werden eerder ingevoerd voor de provincie Noord-Brabant.

Eerste golf piekt eind maart

Door de maatregelen daalde het aantal besmettingen snel (Figuur 1). Er zit echter wel enige tijd tussen het nemen van maatregelen (12-15 maart) en de piek van het aantal besmettingen op basis van de eerste ziektedag van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten (16-20 maart). Dit komt vanwege de incubatietijd van 5-6 dagen; mensen zijn al besmet maar moeten nog ziek worden. De Rt daalde rond 16 maart onder de 1. Het aantal nieuwe opgenomen patiënten in het ziekenhuis piekte later, namelijk rond 26 maart. Dit komt omdat het vanaf de eerste ziektedag nog zo’n 7-10 dagen duurt totdat mensen zo ziek worden dat ziekenhuisopname nodig is. Het totaal aantal laboratorium-bevestigde besmettingen van de eerste golf (tot 1 juli) bedroeg ongeveer 50.000 personen, waarvan 11.573 ziekenhuisopnames en 6.142 sterfgevallen. Het daadwerkelijk aantal ziektegevallen is hoger (14), omdat niet alle patiënten getest konden worden.

Figuur 1: Bovenste figuur bevat het aantal ziekenhuisopnames per dag in binnen en buitenland  naar meldingsdatum bij de GGDGemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst en bijbehorende  eerste ziektedag.  Onderste figuur toont de effectieve R berekend aan de hand van het verloop van het aantal ziekenhuisopnames. Figuur afkomstig van (15).

 

Totale pakket voldoende, bijdrage per maatregel onduidelijk

Het pakket aan maatregelen bleek voldoende om de eerste golf in te dammen. Zo daalde de Rt van rond de 2 naar ongeveer 0,7 (15). Uit vragenlijstonderzoek bleek dat het aantal contacten tussen mensen (het hebben van een gesprek of fysiek contact) eind maart/begin april was gedaald met 62% ten opzichte van eenzelfde soort onderzoek in 2016/2017 (16). De bijdrage van elke afzonderlijke maatregel aan de daling van Rt is echter onduidelijk. Dit komt omdat de meeste maatregelen tegelijkertijd ingevoerd zijn. Ook is het onderscheid tussen maatregelen moeilijk te maken, omdat ze niet los van elkaar staan. Zo leidt het sluiten van basisscholen en kinderopvang ook tot meer thuiswerken van ouders, omdat zij moeten oppassen. Ook is er een effect van mensen die los van de maatregelen zelf hun gedrag aanpassen, omdat zij bang zijn besmet te raken.

Verspreiding meestal in thuissituatie, maar niet door jonge kinderen

Volgens bron-en-contact onderzoek bij de GGD onder bevestigde COVID-19 gevallen in Nederland vinden de meeste besmettingen plaats in de thuissituatie (56%), op ruime afstand gevolgd door werk (22%) en overige familie (11%). Ook verpleeghuizen, scholen en vrijetijdsbestedingen zoals sportclubs en horeca worden relatief vaker genoemd. Echter, bij ruim 70% van de COVID-19 gevallen bleek de bron van besmetting niet te achterhalen. De rol van kinderen onder de 12 jaar in de verspreiding van het virus is kleiner dan de rol van oudere kinderen en volwassenen (17). Jonge kinderen kunnen wel geïnfecteerd raken, maar minder vaak dan volwassenen. Ze hebben ook minder klachten. Binnen huishoudens worden kinderen vaker besmet door volwassenen dan andersom. Ook hebben geïnfecteerde kinderen meestal niet medescholieren besmet. Uitbraken op basisscholen worden weinig gerapporteerd. De heropening van deze scholen per 11 mei heeft niet geleid tot een snelle opleving van het virus.

Nieuwe opleving begint in juli

In mei werden de maatregelen voor jonge kinderen versoepeld en vanaf juni werden ook versoepelingen voor oudere kinderen en volwassenen doorgevoerd. Zo gingen op 1 juni de horeca en sportclubs weer open, 2 juni volgden de middelbare scholen en per 1 juli werd de groepsgrootte verhoogd naar 100 mensen. Hygiënemaatregelen en afstandsmaatregelen bleven intact. Sinds juli is het aantal nieuwe COVID-19 patiënten gestaag opgelopen. In september en oktober groeide het aantal bevestigde gevallen en ziekenhuisopnames door COVID-19 dermate hard dat de reguliere zorg weer onder druk kwam te staan. Inmiddels noemen we deze opleving de tweede golf.