Veel veranderingen in de zorg

Door de coronacrisis is er veel gebeurd in de zorg. De coronazorg, en dan met name ziekenhuisopnamen en ICIntensive care bezetting, heeft veel aandacht gekregen. In het kielzog daarvan is er in de reguliere zorg ook veel gebeurd. Door zorgafschaling, zorg die door de coronacrisis niet meer of minder geleverd kon worden, werden behandelingen niet meer of uitgesteld gedaan. Veel reguliere zorg ging rond de zomer van 2020 langzamerhand weer naar het oude niveau van voor de crisis. Ook met de tweede golf zagen we dat er weer snel sprake was van afschaling. De minder geleverde zorg komt overigens niet alleen door de afschaling, ook zorgmijding speelt hierbij een rol. Veel mensen mijden de zorg, bijvoorbeeld uit vrees om het coronavirus te krijgen. 

Minder zorggebruik tijdens eerste maanden van de coronacrisis

Het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft in opdracht van het ministerie van VWSMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport periodiek gerapporteerd over de omvang van verminderd geleverde zorg als gevolg van de eerste golf  (1). Hieronder staan een aantal voorbeelden  van verminderd geleverde zorg door de coronacrisis (2,3).

  • Huisartsposten zagen in de eerste weken van de coronacrisis in vergelijking met voorgaande jaren een terugval van ongeveer 30 procent in het totale zorggebruik. 
  • Het aantal verwijzingen naar het ziekenhuis nam af van 100.000 in de week voor de eerste coronamaatregelen naar 39.000 verwijzingen in week 12, 26.000 in week 13 en 28.000 in week 14.
  • Het aantal kankerdiagnoses in de periode maart-mei 2020 lag circa 20-25 procent lager dan in de eerste twee maanden van dit jaar. 
  • De bevolkingsonderzoeken naar darmkanker, borstkanker en baarmoederhalskanker zijn in maart 2020 tijdelijk gestopt.
  • Een terugval in aantal transplantaties in april tot 27 procent van het te verwachten maandelijkse aantal transplantaties.
  • Het aantal patiënten dat in maart en april 2020 een spoedeisende hulppost (SEHSpoedeisende hulp) bezocht daalde met bijna 40 procent ten opzichte van dezelfde periode in 2019. 
  • Mondzorg was in week 16 van 2020 gedaald tot 19 procent van het niveau van dezelfde periode in 2019.

Indirecte effecten van afschaling zorg  op gezondheid

Minder zorggebruik zal ongetwijfeld effecten hebben op gezondheid. Naast het in kaart brengen van de afgeschaalde zorg werkt het RIVM daarom ook aan een rapportage waarin een breed beeld wordt gegeven van de afschaling van de reguliere zorg, inclusief een kwantificering van de gezondheidseffecten van de minder geleverde specialistische zorg. Deze rapportage zal naar verwachting in december 2020 verschijnen (1). Hieronder beschrijven we een tweetal onderwerpen, om te laten zien wat de mogelijke effecten van de afgeschaalde zorg op de gezondheid zijn. Er is gekeken naar het effect van een vermindering van staaroperaties en vervangende operaties voor knie en heup. Ook is gekeken naar de mogelijke effecten van het tijdelijk stilleggen van de screeningsprogramma’s voor borst-, darm- en baarmoederhalskanker. Dit zijn twee voorbeelden waarbij de coronacrisis heeft geleid tot een groot effect op het gebruik van deze zorg, omdat de zorg grotendeels stil kwam te liggen. Voor andere specialismes, zoals cardiologie, MDLMaag-, darm- en leverziekten (Maag-, darm- en leverziekten) en urologie was de afschaling wel kleiner dan bijvoorbeeld voor oogheelkunde en orthopedie (4). De coronacrisis heeft sowieso minder invloed gehad op de acute zorg omdat die zoveel mogelijk is doorgegaan. 

Indirecte effecten van uitstel operaties  op gezondheid

Ziektelast artrose neemt met 2% toe door coronacrisis 

In 2018 vonden 27.007 knie-vervangende operaties en 25.653  heup-vervangende operaties plaats (5). Gedurende de eerste golf van de coronacrisis zijn de te verwachten operaties hiervoor 2 tot 3 maanden uitgesteld. Uitstel van 2 tot 3 maanden betekent op jaarbasis naar schatting 20% minder operaties. In totaal dus een afname van 5.400 operaties voor vervanging knie en 5.000 voor vervanging heup. We veronderstellen dat de mensen die een operatie ondergaan de mensen zijn met de meest ernstige klachten. Deze mensen zijn dus twee tot drie maanden later geopereerd. Dit betekent dat het aantal mensen met ernstige knie- of heupproblemen na de eerste golf van de coronacrisis met ruim 10.000 zal zijn toegenomen. De extra ziektelast (uitgedrukt in DALY’s)  is voor heupartrose 5.400 maal 0,28= 1.512 DALY’s en voor knie-artrose 5.000 maal 0,28 is 1.400 DALY’s. De 0,28 is het verschil tussen de wegingsfactor voor artrose met ernstige klachten en artrose zonder ernstige klachten (6). In het trendscenario schatten we het aantal DALY’s voor artrose op 178.000 in 2020. Door COVID-19 zal het aantal DALY’s voor artrose dus met bijna 2% stijgen. Als er vaker golven van COVID-19 optreden, zal het effect natuurlijk groter worden als er weer uitstel van knie/heupoperaties komt.  

Ziektelast staar neemt met 15% toe door coronacrisis 

In 2018 werden 125.000 staaroperaties uitgevoerd (5). Gedurende de eerste golf van de coronacrisis zijn de te verwachten staaroperaties 2 tot 3 maanden uitgesteld. Uitstel van 2 tot 3 maanden betekent op jaarbasis ongeveer 20% minder operaties. Dit betekent dat ongeveer 25.000 operaties niet zijn doorgegaan. We veronderstellen dat er hierdoor 20.000 meer mensen met staar zijn, dan wanneer alle operaties wel waren doorgegaan. Hierbij is verondersteld dat 5.000 mensen na een operatie toch nog steeds klachten heeft. Een deel heeft namelijk ook staar aan het andere oog, en niet alle operaties zullen meteen het gewenste effect hebben. Het aantal DALY’s voor staar zal door COVID-19 toegenomen zijn met 20.000 * 0,1 =  2.000 DALY’s. De 0,1 is de geschatte wegingsfactor voor de ernst van de ziekte  bij deze mensen (6). In het Trendscenario schatten we het aantal DALY’s voor staar in 2020 op 12.500. Door COVID-19 zal de ziektelast dus met ongeveer 15% toenemen. Als er vaker golven van COVID-19 optreden, zal het effect natuurlijk groter worden als er weer uitstel van operaties komt. 

Tijdelijk stopzetten van bevolkingsonderzoeken naar darm-, baarmoederhals- en borstkanker

Nederland heeft drie bevolkingsonderzoeken (BVO’s) naar kanker: darm-, baarmoederhals- en borstkanker. In deze BVO’s worden grote groepen mensen met regelmaat uitgenodigd om zich te laten testen op het hebben van een van deze kankers of een voorstadium daarvan (7). Hierdoor worden kankers vaak in een vroeg stadium gevonden, waardoor ze beter te behandelen zijn en overlijden aan deze kanker voorkomen kan worden. Hierdoor zouden zonder COVID-19 in 2020 750 darmkanker sterfgevallen worden voorkomen. Doordat het BVO voor darmkanker pas enkele jaren bestaat is de verwachting dat dit aantal de komende jaren sterk toeneemt naar 2.500 voorkomen sterfgevallen per jaar vanaf 2039. Door het BVO voor baarmoederhalskanker worden jaarlijks 250 sterftevallen voorkomen. Het BVO voor borstkanker voorkomt nu jaarlijks ongeveer 1000 sterftegevallen aan borstkanker. Ook hier wordt een toename in het aantal voorkomen sterfgevallen verwacht (1.450 in 2039), omdat de borstkanker incidentie stijgt.  

Bevolkingsonderzoeken 3 maanden stopgezet

Door de COVID-19 maatregelen zijn de BVO’s per 16 maart 2020 tijdelijk stilgelegd. Na een onderbreking van ongeveer drie maanden zijn de drie BVO’s weer langzaam opgestart. In de hier gepresenteerde berekeningen is verondersteld dat de totale vertraging 6 maanden is. Dit wijkt dus af van de werkelijkheid. In deze berekeningen hebben de BVO’s voor darm- en borstkanker de mensen dus niet gescreend na het normale screeningsinterval van twee jaar, maar met een vertraging van 6 maanden. In het BVO voor baarmoederhalskanker zijn de vrouwen niet gescreend na een normaal screeningsinterval van vijf jaar maar na vijf jaar en zes maanden.

Analyse van minder voorkomen sterfte

In de analyse is ervan uitgegaan dat de vertraging van zes maanden voor de huidige screeningsronde niet ingelopen wordt, waardoor ook alle toekomstige rondes met 6 maanden vertraagd zijn. Hierdoor kan een deel van de mensen uiteindelijk te oud zijn om uitgenodigd te worden voor de laatste ronde van de BVO-programma’s. In het BVO voor borstkanker bijvoorbeeld, krijgen vrouwen in principe 13 uitnodigingen tussen hun 50e en 75e levensjaar, maar door de vertraging kan het zijn dat een groep vrouwen inmiddels 76 jaar oud is en niet meer wordt uitgenodigd voor de 13e ronde.  

Er zijn twee varianten doorgerekend om het mogelijke effect van het stilleggen van de BVO’s te laten zien. 

  1. 6 maanden vertraging en een deel van de personen krijgt een screeningsronde minder.
  2. 6 maanden vertraging en alle mensen krijgen het normale aantal screeningsrondes.

Voor baarmoederhalskanker is alleen de tweede variant doorgerekend omdat alle vrouwen sowieso het normale aantal screeningsrondes krijgen. 

De verwachting is dat er in de periode 2020-2039 in totaal tussen de 270 en 470 minder sterfgevallen aan borstkanker worden voorkomen afhankelijk van de variant. Gemiddeld zijn dit 14 tot 24 minder voorkomen sterfgevallen per jaar ten opzichte van ongeveer 1.000-1.450 voorkomen sterfgevallen per jaar.  Voor baarmoederhalskanker is gemiddeld 1 minder voorkomen sterfgeval per jaar te verwachten ten opzichte van 250 voorkomen sterfgevallen per jaar. Voor darmkanker zijn 13 tot 103 minder voorkomen sterfgevallen per jaar te verwachten ten opzichte van 2.500 voorkomen sterfgevallen per jaar op langere termijn.

Opgemerkt moet worden dat als de vertraging snel gerepareerd kan worden door veel extra capaciteit in te zetten de minder voorkomen sterfte minimaal zal zijn. Voor borstkanker is deze extra capaciteit op dit moment echter niet beschikbaar.  Het aantal voorkomen kankers kan zelfs hoger worden wanneer het uitnodigingsinterval door de uitstel verlengd wordt na leeftijd van 75 jaar. De effecten kunnen uiteraard ongunstiger worden indien bevolkingsonderzoeken door volgende golven van COVID-19 weer beperkt worden.

Tabel: Cumulatief geschat minder voorkomen sterfgevallen dat veroorzaakt wordt door stillegging van de BVO's met 6 maanden.

  Darmkanker  Baarmoeder-halskanker Borstkanker
Cumulatieve sterfte Normaal aantal screenings-rondes Minder screenings-rondes (*) Normaal aantal screenings-rondes Normaal aantal screenings-rondes Minder screenings-rondes (*)
2020 t/m 2024 154 209 4 55 59
2020 t/m 2039 254 2.066 27 270 470

(*) Hier wordt verondersteld dat mensen die door de vertraging van 6 maanden uiteindelijk te oud zijn voor de laatste screeningsronde ook niet meer uitgenodigd worden. Hierdoor krijgt een deel van de mensen één screeningsronde minder.

De berekeningen voor deze tabel zijn op verzoek van RIVM uitgevoerd door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC (8).