Perspectieven

Vier perspectieven op de volksgezondheid

De impact van zowel de pandemie als de genomen maatregelen leidt tot verhitte discussies. Gesprekspartners zijn het vaak niet alleen oneens, maar lijken elkaar ook slecht te begrijpen. We verhelderen deze vaak hoogoplopende discussies aan de hand van vier normatieve perspectieven op de volksgezondheid. Deze zijn ontwikkeld in het kader van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014 (VTV In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.)-2014 (1-9). In elk perspectief staan andere doelen en oplossingen centraal (zie tabel 1).

Tabel 1: Vier perspectieven op de volksgezondheid: doelen en oplossingen

Op en top gezond	Iedereen doet mee	Heft in eigen handen	Gezonde welvaart
Lang en gezond leven Een gezonde leefstijl Bescherming tegen gezondheidsgevaren Effectieve preventie en effectieve zorg	We beschermen en steunen de zwakkeren We sluiten niemand uit Mensen met gezondheidsproblemen doen mee Preventie en zorg richten zich op kwetsbare groepen	We weten zelf het beste wat goed voor ons is Het gaat om de kwaliteit van ons leven De overheid biedt ruimte aan plannen van burgers Zorgverleners luisteren naar ons	Welvaart, ook voor komende generaties De overheid houdt voldoende geld over voor andere overheidstaken Burgers en werkgevers kunnen de zorgpremies blijven betalen Doelmatige zorg voor wie het echt nodig heeft

Tijdens coronacrisis twee perspectieven op de voorgrond

Onder ‘normale’ omstandigheden wordt er in het volksgezondheidsbeleid en in de zorg altijd wel enigszins rekening gehouden met elk perspectief. Onder bijzondere omstandigheden treden sommige perspectieven meer op de voorgrond, terwijl andere meer naar de achtergrond verschuiven (1). Dat zagen we ook gebeuren in de loop van de coronacrisis. In eerste instantie werd deze vooral benaderd vanuit het perspectief Op en top gezond, met de nadruk op besmettingen, ziekenhuiszorg en sterfte. Vervolgens ontstond er een discussie waarin gezondheid tegenover de economie (perspectief Gezonde welvaart) werd geplaatst. Daarbij verdwenen de perspectieven Iedereen doet mee en Heft in eigen handen, naar de achtergrond. Deze perspectieven zijn gericht op gezondheidsverschillen, meedoen, eigen regie en kwaliteit van leven. Opvallend is dat juist deze twee perspectieven centraal stonden in focusgroep-gesprekken over de coronacrisis die we hielden met vitale ouderen en mbo-studenten. Hun verhalen en ervaringen van de laatste maanden, en hun verwachtingen over de toekomst zijn verwerkt in deze tekst.

Meer perspectieven nodig voor afgewogen beleid

Nu de coronacrisis langer gaat duren, helpt het om expliciet vanuit alle perspectieven naar de problemen en oplossingen te kijken (7). En ze alle vier mee te wegen bij nieuwe beleidsmaatregelen. Zo kunnen onbedoelde negatieve bijeffecten expliciet gemaakt worden en zo mogelijk worden voorkomen (1, 2, 5, 7). Daarnaast kunnen maatregelen gericht op één doel positieve ‘bijeffecten’ hebben op ander doelen (1, 2). Denk aan investeren in de toekomstkansen voor de jongeren die nu het zwaarst worden getroffen. Ook met het oog op hun toekomstige gezondheid. Bij vitale ouderen is het belangrijk om niet alleen hun kwetsbaarheid voor het virus te benadrukken. Er moet ook aandacht zijn voor hun zelfredzaamheid, en de diversiteit daarin. Dan sluiten maatregelen beter aan bij hun persoonlijke wensen en mogelijkheden.

Diversiteit in beeld van wenselijke toekomst

Wat de huidige coronacrisis betekent voor de toekomst van de volksgezondheid is lastig te zeggen. We weten niet hoe het aantal besmettingen zich zal ontwikkelen. Ook weten we nog niet wanneer er een vaccin zal zijn, en hoe effectief dat dan is (7). Wat we wel weten is dat we niet allemaal hetzelfde beeld hebben van een wenselijke toekomst (1, 2). De perspectieven kunnen helpen om die diversiteit niet te vergeten.

Bij elk perspectief horen andere drijfveren en uitdagingen, maar ook andere definities van gezondheid, kwetsbaarheid en kwaliteit van zorg. Zie Vier perspectieven op gezondheid in de coronacrisis. Zelfs wat in de discussie geldt als expertise en als overtuigend bewijs verschilt per perspectief. Zie Discussies over wetenschappelijke kennis.

Vier perspectieven op de volksgezondheid (VTV In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.)-2014)

In het kader van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014 (VTV-2014) (1-5) formuleerden we vier perspectieven op onze volksgezondheid. Dat deden we samen met meer dan 100 stakeholders van binnen en buiten de zorg (2). De perspectieven zijn met opzet eenzijdig geformuleerd. Dit maakt de diversiteit in opvattingen over de volksgezondheid expliciet (1, 2). Zo kunnen de perspectieven helpen bij het verhelderen van discussies tussen verschillende partijen. In dit geval over het nieuwe coronavirus, de maatregelen en COVID-19 (7).

Perspectief ‘Op en top gezond’

Dit is vanaf de eerste berichten over de uitbraak in Wuhan het leidende perspectief geweest. Niet alleen in het beschrijven van de pandemie, maar ook in keuzes voor beleidsmaatregelen. De maatregelen waren primair gericht op het beperken van het aantal besmettingen, het voorkomen van overbelasting van ziekenhuizen en IC Intensive care (Intensive care)’s, en het voorkomen van sterfte. Aan de hand van kwantificeerbare indicatoren werd het beleid gemonitord. Na enige tijd kwam er ook kritiek op deze benadering (8). Zo stuurde een groep artsen begin juli een brandbrief (9). Ze wezen onder meer op de negatieve gezondheidseffecten van de uitgestelde niet-coronazorg. Daarnaast voorzagen ze andere gevolgen voor kwetsbare groepen en op de economie, die niet op de voorgrond staan in dit perspectief.

Perspectief ‘Iedereen doet mee’

In dit perspectief staat ’kwetsbaar’ voor maatschappelijke kwetsbaarheid in plaats van kwetsbaarheid voor het virus. Vanuit dit perspectief is het belangrijk juist de maatschappelijk kwetsbaren te beschermen. Ook tegen de maatregelen, die hen vaak extra raken (10). Denk aan kinderen in achterstandsgezinnen zonder laptop, die niet mee kunnen doen met online onderwijs. Of aan laagopgeleide werknemers die moeten doorwerken onder gevaarlijke omstandigheden of hun baan verliezen. In de loop van de crisis kwam hier meer aandacht voor (11).

Perspectief ‘Heft in eigen handen’

In beleidsstukken van vóór de coronacrisis was veel aandacht voor autonomie, eigen regie en samen beslissen. Onder druk van de pandemie bleek daar in het beleid en de zorg ineens veel minder ruimte voor (12, 13). Zoals hoogleraar langdurige zorg en dementie Anne-Mei Thé zei over de bewoners van verpleeghuizen: “Waar ik de grootste moeite mee had, was het feit dat er in de buitenwereld een intelligente lockdown gold en dat er een groep in de samenleving was waarvoor alle keuzes gemaakt werden. Ze werden allemaal op dezelfde manier behandeld, zonder autonomie of eigen keuzes” (14). Op de IC’s is zelfregie praktisch onmogelijk, omdat opgenomen COVID-19 patiënten heel erg ziek zijn. Daarom vragen huisartsen hun oudere patiënten of ze zich op de IC wilden laten opnemen als ze onverhoopt besmet zouden raken (15). Inmiddels is er ook in het beleid meer ruimte ontstaan voor inspraak en maatwerk. Hierbij maakt het beleid bij maatregelen onderscheid naar verschillende doelgroepen (16).

Perspectief ‘Gezonde welvaart’

Doel in dit perspectief is om de zorg betaalbaar te houden en welvaart te behouden, ook voor toekomstige generaties. Onder normale omstandigheden is dit vaak een perspectief dat dwingt tot het maken van keuzes. Iedere euro kan immers maar een keer worden uitgegeven. Al vrij snel in de coronacrisis is besloten om ruimhartig de reserves aan te spreken. Verzekeraars laten ziekenhuizen niet failliet gaan, net zoals de regering ondernemers massaal ondersteunt. Uiteraard moet dat wel terugbetaald worden, maar nu nog niet (17). Voorzichtig komt de aandacht voor de kosten per gewonnen levensjaar en voor verspilling in de zorg - een belangrijk thema in dit perspectief - weer terug in de maatschappelijke discussies .

Kijken vanuit meer perspectieven

Discussie over wetenschappelijke kennis

Wetenschap informeert discussies

De deelnemers aan discussies over de coronacrisis beroepen zich vaak op de wetenschap. Omdat het om een nieuw virus ging, was er niet meteen overtuigend wetenschappelijke bewijs voorhanden. En dat geldt voor veel aspecten nog steeds, zoals de effectiviteit van niet-medische mondkapjes in openbare ruimten. Onder dit soort op het eerste gezicht objectieve wetenschappelijke discussies zit impliciet een zeer oude discussie. Wat verstaan we onder wetenschap, en wie zijn daarin de échte experts (zie tabel 2) (5, 8, 18)?

Tabel 2: Vier perspectieven op gezondheid (VTV In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.)-2014) tijdens de coronacrisis: uitkomsten, experts en evidence

	Op en top gezond	Iedereen doet mee	Heft in eigen handen	Gezonde welvaart
Uitkomsten	Besmettingen R-waarde IC Intensive care (Intensive care)-opnamen Sterfte	Inkomens-verschillen Gezondheids-verschillen Opleidings-verschillen	Kwaliteit van leven	Zorguitgaven Premie Economische groei (BNP)
Experts	Virologen Epidemiologen IC-artsen	Sociale wetenschappers Welzijnssector	Ethici Patiënten Burgers	Economen
Evidence	Registraties Meta-analyse van RCT’s	Actieonderzoek Quasi-experiment	Verhalen Kwalitatief onderzoek	Kosten-effectiviteitsanalyse Maatschappelijke kosten-batenanalyse

Vier perspectieven op expertise en wetenschappelijk bewijs

In het perspectief Op en top gezond leveren RCT’s en meta-analyses de hoogste vormen van bewijs. En als het gaat om COVID-19 zijn virologen, epidemiologen en IC-artsen de belangrijkste deskundigen. Aan de deskundigheid van andere medische specialismen wordt niet getwijfeld. Maar hun expertise leek in het licht van de pandemie ineens een stuk minder relevant geworden. De bredere maatschappelijke effecten van de maatregelen behoren meestal niet tot de expertise van de corona-experts. Daar weten experts uit de sociale wetenschappen meer van (10, 11). In de media verschenen indringende verhalen van individuele burgers en patiënten. Dit soort ‘anekdotisch bewijs’ wordt vrijwel niet meegenomen in wetenschappelijke discussies (5). De uitkomsten van macro-economisch wetenschappelijk onderzoek krijgen ondertussen een steeds grotere rol in het debat, nu de effecten van de crisis op de mondiale economie langzaam tastbaar worden (17).

Virologische of maatschappelijke kwetsbaarheid

Er lijkt in alle discussies consensus over de noodzaak om kwetsbare mensen te beschermen. Maar het woord ‘kwetsbaar’ heeft meerdere betekenissen. Vanuit het perspectief Op en top gezond zijn dit mensen die een grotere kans lopen om besmet te worden. Of die bij een besmetting een grote kans hebben op een ernstig verloop. Vanuit het perspectief Iedereen doet mee zijn het de mensen aan de onderkant van de samenleving: de mensen die het hardst geraakt worden door de maatregelen (8, 10). Soms voldoen groepen mensen aan beide definities van kwetsbaarheid tegelijk. Denk aan laagopgeleide rokers met overgewicht, of de inwoners van verpleeghuizen.

Referenties

Hoeymans N, van Loon A, Achterberg P, van den Berg M, Harbers M, den Hertog F, et al. Een gezonder Nederland. Kernboodschappen van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014: RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu); 2014.
Schoemaker CG, van Loon J, Achterberg PW, van den Berg M, Harbers MM, den Hertog FRJ, et al. The Public Health Status and Foresight report 2014: Four normative perspectives on a healthier Netherlands in 2040. Health policy (Amsterdam, Netherlands). 2019;123:252–9.
Schoemaker C, van Loon J, Hoeymans N. Een trendscenario en vier perspectieven voor 2040: de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2014;158:A7477.
Schoemaker C, van Everdingen J, van Loon J. De toekomst van richtlijnen: een verkenning aan de hand van de vier perspectieven van de VTV In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.)-2014. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2015;159:A8347.
Schoemaker CG, van Loon J, Achterberg PW, den Hertog FRJ, Hilderink H, Melse J, et al. Four normative perspectives on public health policy-making and their preferences for bodies of evidence. Health research policy and systems. 2020;18(1):94.
Hoeymans N, Harbers MM, Hilderink HB. Langer leven, meer ziekte, minder beperkingen. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2014;158:A7819.
Hilderink HBM. The corona crisis and the need for public health foresight studies. European journal of public health. 2020.
RVS. (Samen)leven is meer dan overleven: breder kijken en kiezen in tijden van corona. 2020.
Twillert Mv. Artsen kritisch in brandbrief over coronamaatregelen. Medisch Contact. 2020.
de Vries D, Pols J. Effecten van sociale afstand op kwetsbare groepen in Nederland. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2020.
SCP. Eerste doordenking maatschappelijke gevolgen coronamaatregelen. 2020.
Chia T, Oyeniran OI. Human health versus human rights: An emerging ethical dilemma arising from coronavirus disease pandemic. Ethics, Medicine and Public Health. 2020;14:100511.
Richards T, Scowcroft H. Patient and public involvement in covid-19 policy making. BMJ (Clinical research ed). 2020;370:m2575.
Jansen J. ‘Mensen stierven in eenzaamheid’. New Scientist. 2020.
Kremer J, Nies H. Samen leren van corona. Zorgvisie. 2020.
Harmans L. Covid-19: lessons learned. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2020;164.
CPB Centraal Planbureau (Centraal Planbureau). Blijvende economische schade van de coronacrisis. CPB; 2020.
Hawkins B, Parkhurst, J The ‘good governance’ of evidence in health policy. Evidence & Policy. 2016;12(4):575–92.

Deze tekst is onderdeel van de VTV In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland. (In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) rapporteert het RIVM elke vier jaar over de ontwikkeling van de volksgezondheid in Nederland.)-publicatie 'Verder kijken dan corona, over de toekomst van onze gezondheid'.