Toekomstverkennen en gezondheid in tijden van corona

In de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 werden drie grote opgaven voor de Nederlandse volksgezondheid vastgesteld: 1) De blijvend hoge ziektelast door hart- en vaatziekten en kanker; 2) de groeiende groep zelfstandig wonende ouderen met dementie en andere complexe problemen; en 3) de toenemende mentale druk op jongeren en jongvolwassenen. Inmiddels heeft het nieuwe coronavirus zijn intrede gedaan. De kennis over het virus en de gevolgen ervan op de volksgezondheid neemt snel toe, maar is nog steeds verre van volledig. Daarbij zijn infectieziekten veel grilliger dan chronische aandoeningen. Ondanks dat de onzekerheden groot zijn, verkennen we in de corona-inclusieve Volksgezondheid Toekomst verkenning (c-VTV) het mogelijke toekomstige verloop van de coronapandemie en de gevolgen voor onze volksgezondheid op korte én lange termijn. 

De coronapandemie grijpt hard in, ook op ons dagelijks leven

Ondanks dat deskundigen al jaren waarschuwden voor een pandemie, veroorzaakte het nieuwe en onbekende coronavirus wereldwijd een schok waarvan de ernst gaandeweg zichtbaar wordt. De directe gevolgen van COVID-19 krijgen hierbij veel aandacht. Zo komt de sterfte aan COVID-19 waarschijnlijk in de top 3 van doodsoorzaken in 2020. De gemiddelde levensverwachting komt in 2020 een half jaar lager uit dan eerder werd gedacht. Ook de indirecte effecten zijn enorm. De reguliere ziekenhuiszorg kwam in de knel,  doordat de zorg voor COVID-19 veel beslag legde op de capaciteit. Ook veranderde onze dagelijkse leefstijl. De gevolgen voor de (mentale) gezondheid zijn groot. Hier bovenop komen nog de mogelijke gevolgen van de economische terugslag, die zal leiden tot meer werkloosheid en meer inkomensonzekerheid. 

Infectieziekten terug van weggeweest

Zo plotseling als het SARS-CoV-2 virus verscheen, zo langzaam zal het naar verwachting verdwijnen. Met grote en kleine fluctuaties in de verspreiding zullen het virus en de gevolgen ervan de wereld nog lang in zijn greep houden. De verschillende coronascenario’s laten zien dat toekomstige uitbraken kunnen leiden tot een grote variatie in mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid en het beslag op de gezondheidszorg. De onzekerheid wordt nog vergroot door het beschikbaar komen van vaccins waarover nu nog veel onduidelijk is. Bovendien zijn er nog allerlei andere virussen die ook tot een pandemie kunnen uitgroeien. Hiermee lijken infectieziekten weer terug van weggeweest. 

Toekomst met chronische én infectieziekten

Mogelijk hebben we te maken met een epidemiologische transitie. In voorbije eeuwen maakten infectieziekten – zoals pest, pokken en cholera – de dienst uit. Maar door de komst van de riolering, schoon drinkwater en vaccins werden ze meer en meer naar de achtergrond verdreven. In de twintigste eeuw voerden de welvaartsziekten, zoals hart- en vaatziekten en kanker, de boventoon. Nu lijkt er weer een andere fase te ontstaan waarin nieuwe infectieziekten zich gaan vermengen met bestaande gezondheidsproblemen. En dat betekent dat we op een nieuwe manier weer moeten leren leven met de aanwezigheid en dreiging van virussen.

Gezondheid is meer dan COVID-19

In de eerste fase van de coronacrisis is er begrijpelijkerwijs veel aandacht uitgegaan naar de gezondheid van COVID-19 patiënten en de zorg die ze nodig hadden. De zorg werd afgeschaald, en verpleeghuizen sloten hun deuren voor bezoekers. Het meewegen van de economische effecten bij het inzetten van maatregelen kwam daarna op gang. Ervaren gezondheid, eenzaamheid, eigen regie, kwaliteit van leven,  zingeving en maatschappelijke participatie kregen weinig aandacht, zeker in het begin van de crisis. Bij toekomstige uitbraken is het van belang om ook deze aspecten bij de afweging van de maatregelen te betrekken. Gezondheid is meer dan COVID-19. Mensen vullen dat ‘meer’ echter heel verschillend in. Om die diversiteit in opvattingen te verhelderen zijn voor de VTV-2014 vier perspectieven op de volksgezondheid ontwikkeld. Elk  van deze perspectieven richt zich op één volksgezondheidsdoel: lang leven zonder ziekte (Op en top gezond), participatie van maatschappelijk kwetsbaren (Iedereen doet mee), autonomie van burger en patiënt (Heft in eigen handen) en houdbaarheid van de zorguitgaven (Gezonde welvaart).

Maatschappelijke opgaven voor gezondheid nog urgenter door corona

Door de crisis zijn de toekomstige opgaven voor volksgezondheid en zorg nog urgenter geworden. Corona legt als het ware een vergrootglas op de kwetsbaarheden en problemen. Kijken we naar de opgaven uit de VTV-2018 dan zien we bij de blijvend hoge ziektelast door hart- en vaatziekten en kanker dat ons gedrag ongezonder lijkt te worden. Roken en overgewicht, twee belangrijke riscofactoren, lijken gemiddeld toe te nemen. Dit onderstreept het belang van preventie. Een belangrijk volksgezondheidsvraagstuk was al dat er steeds meer oudere mensen komen die extra kwetsbaar zijn. Juist voor deze mensen vormt COVID-19 een extra risico. Deze ouderen wonen steeds langer zelfstandig en krijgen steeds meer te maken met dementie en andere complexe gezondheidsproblemen. Voor deze groep zal het met de aanwezigheid van een coronavirus veel lastiger zijn om goede zorg en ondersteuning te kunnen ontvangen. Verder zien we dat de druk op de mentale gezondheid van jongeren en jongvolwassenen verder verhoogd wordt. Bijvoorbeeld door beperkte sociale interactie, onderwijs op afstand, het wegvallen van stagemogelijkheden en een arbeidsmarkt met een minder florissant vooruitzicht. Overigens zien we dat de mentale gezondheid ook onder druk komt bij andere leeftijdsgroepen.

Scheidslijnen scherper door de coronapandemie

In Nederland zijn er duidelijke en persistente verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen. Deze verschillen doen zich voor langs verschillende scheidslijnen, zoals opleiding en inkomen, woonomgeving, migratieachtergrond, maar ook langs dimensies als leeftijd en geslacht. Door de coronacrisis worden deze scheidslijnen nog scherper. En wanneer meerdere scheidslijnen bij elkaar komen ontstaat er een opeenstapeling van risico’s waardoor bevolkingsgroepen extra geraakt worden. In de toekomst kan dit leiden tot een toename van gezondheidsverschillen.

Sociale verschillen verdiepen zich 

De belangrijkste scheidslijnen in de bevolking lopen tussen groepen met verschillende opleidingsniveaus en inkomens. Op verschillende manieren lijkt de coronacrisis veel harder toe te slaan bij lager opgeleiden. Zo worden zij vaker getroffen door het virus, en hebben zij ook vaker te maken met een slechtere gezondheid. Daarnaast hebben zij ook minder mogelijkheden om thuis te werken, en maken zij vaker gebruik van het openbaar vervoer. Het zijn ook juist deze, soms onzekere banen die al bij de eerste economische terugval als eerste verdwijnen. De combinatie van al deze mogelijke ontwikkelingen, die een grote impact op de mentale gezondheid hebben, met ook nog slechtere gezondheids-, financiële, en digitale vaardigheden geeft een uiterst zorgelijk beeld. Zeker als de pandemie nog langer aan gaat houden. 

Ook de generatiekloof wordt dieper

Gezondheid is nauw verbonden aan de levensloop, maar het zijn ook de opeenvolgende generaties die zorg geven en zorg ontvangen. In een vergrijzende samenleving kan dat zorgen voor spanningen. Blijft de zorg wel betaalbaar en te organiseren, en hoe solidair blijven we? Door de coronapandemie verscherpen de tegenstellingen tussen generaties. Jongeren voelen zich beperkt in hun vrijheden door de coronamaatregelen, die vooral bedoeld zijn om de oudere generaties te beschermen. Deze scheidslijn wordt nog eens versterkt doordat “de ouderen” meer gezien worden als één grote, kwetsbare groep. Terwijl voor de coronacrisis de (vitale) diversiteit onder ouderen in de derde levensfase juist veel aandacht kreeg. Ouderen hebben ook een belangrijke maatschappelijke functie, denk aan mantelzorg. Opeens lijken de mensen in de derde levensfase kwetsbaarder dan we altijd hadden gedacht. De verschillen met de vierde levensfase, die van de hulpbehoevende oudere, worden minder.

De gezondheidszorg nog meer onder druk 

De pandemie heeft ook een aantal kwetsbaarheden in ons zorgsysteem blootgelegd. De snelle verandering van de zorgvraag, in volume en aard, heeft geleid tot knelpunten in de medisch specialistische zorg. Daar werden ook personeelstekorten, die al voor de langere termijn als urgente ontwikkeling werden gezien, nog urgenter. Ook in de ouderenzorg is gebleken dat de inzet van formele zorg, maar juist ook van de mantelzorgers, sterk onder druk komt te staan. Dit terwijl de sterke afname van het potentieel aan mantelzorgers in de toekomst al een groot zorgpunt was. De verdere samenwerking binnen én buiten het zorgsysteem op de verschillende schaalniveaus lijkt hier cruciaal om de toekomstige opgaven aan te pakken.

Bredere afweging binnen volksgezondheid noodzakelijk

De impact van de pandemie en de maatregelen leidt tot maatschappelijke discussies, waarbij de gesprekspartners elkaar niet altijd begrijpen. De vier perspectieven op de volksgezondheid (VTV-2014) kunnen helpen om deze discussies te verhelderen. In eerste instantie werd de coronacrisis vooral benaderd vanuit het perspectief Op en top gezond. Vervolgens ontstond er een discussie waarin gezondheid tegenover de economie (perspectief Gezonde welvaart) werd geplaatst. Daarbij verdwenen de twee andere perspectieven – gericht op gezondheidsverschillen en kwaliteit van leven – naar de achtergrond. Nu de coronacrisis langer duurt, kan het helpen om expliciet vanuit alle perspectieven naar de problemen en oplossingen te kijken en ze alle vier mee te wegen in het nemen van nieuwe beleidsmaatregelen. Zo kunnen onbedoelde negatieve bijeffecten expliciet gemaakt worden en zo mogelijk worden voorkomen. Daarnaast kunnen maatregelen gericht op één doel ook positieve ‘bijeffecten’ hebben op andere doelen. Denk aan het investeren in de toekomstkansen voor de jongeren die nu het zwaarst worden getroffen, ook met het oog op hun toekomstige gezondheid. 

Ook toekomstige opgaven op andere terreinen

De coronacrisis brengt ook aan het licht hoe de volksgezondheid in Nederland verweven is met andere beleidsterreinen. Niet alleen op nationaal niveau, maar ook regionaal en internationaal. Dan gaat het over onze mobiliteit, die in ieder geval tijdelijk is verminderd. Ook klimaatverandering, duurzame energie en woningbouw hebben in meer of mindere mate connecties met de volksgezondheidsopgaven. Factoren als verstedelijking, (wereldwijde) voedselproductie, reisgedrag en veranderingen in ecosystemen en klimaat kunnen de kans op pandemieën in de toekomst vergroten. Ook hier is het van belang om deze opgaven integraal aan te pakken. 

Crisis als keerpunt

Het virus deed zijn intrede toen al allerlei grote knelpunten gevoeld werden, zowel in de volksgezondheid als in de zorg en de leefomgeving. Daarmee zou de crisis een keerpunt kunnen inluiden. Zo heeft de coronacrisis er aan bijgedragen dat veranderingen in onze gezondheidszorg en samenleving versneld hun meerwaarde hebben laten zien. Het bewustzijn over het belang van een goede toegankelijke zorg en de waardering voor het zorgpersoneel is sterk toegenomen. De toepassing van digitale technieken heeft een enorme vaart genomen, terwijl in recente jaren geworsteld werd met de trage implementatie. We kunnen ook wijzen op een sterkere onderlinge verbondenheid in de wijk en buurt, de bereidheid tot vergaande intensieve samenwerkingen in de regio. Mensen ervaren meer rust en de aandacht voor een gezonde leefstijl lijkt toegenomen, wat het draagvlak voor preventie groter maakt. De vraag is natuurlijk wel hoe we het goede kunnen behouden en zelfs versterken, en niet terugvallen in oude patronen. Er is hoop dat deze coronacrisis een keerpunt kan zijn voor het verduurzamen, gezonder maken en vergroenen van de maatschappij. Dit kan door structurele gedragsveranderingen in bijvoorbeeld leefstijl, mobiliteit en werkomgeving. Maar ook door de extra investeringen die vanwege de coronacrisis worden gedaan in te zetten om de benodigde veranderingen vorm te geven.

Verder kijken dan corona

De afgelopen periode werd duidelijk zichtbaar hoe weinig voorbereid Nederland, maar eigenlijk de gehele wereld, was op een pandemie als deze. Factoren die de kans op een nieuwe pandemie vergroten, zoals bevolkingsgroei, vergrijzing, verstedelijking, voedselproductie, reisgedrag en veranderingen in ecosystemen en klimaat kunnen in de toekomst nog relevanter worden voor mogelijke pandemieën. Ook wanneer het SARS-Cov-2 virus onder controle zal zijn, is het een gezamenlijke verantwoordelijkheid om ons structureel voor te bereiden op de gevolgen van een uitbraak van andere infectieziekten op deze schaal en met deze impact. In deze toekomstverkenning kijken we verder dan corona om toekomstige gevolgen beter in beeld te krijgen en bredere afwegingen te ondersteunen.